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巫山县应急管理局关于提请重庆市万州区金平起重设备安装有限公司“6.13”高处坠落事故批复的请示

巫山县应急管理局关于提请重庆市万州区金平起重设备安装有限公司“6.13”高处坠落事故批复的请示

巫山县应急管理局

关于提请重庆市万州区金平起重设备安装有限公司

“6.13”高处坠落事故批复的请示


县人民政府:

2019年6月13日,重庆市万州区金平起重设备安装有限公司承建的海成·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1#商业及a1车库(A1栋)工程塔式起重机安装作业现场发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约130万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《重庆市安全生产条例》等有关规定,经巫山县人民政府批准,成立了由县应急局牵头,县监察委、县公安局、县总工会、县建委和县新区管委会等单位组成的重庆市万州区金平起重设备安装有限公司“6.13”高处坠落事故调查组(以下简称调查组)。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定,现将《重庆市万州区金平起重设备安装有限公司“6.13”高处坠落事故调查报告》提请县人民政府审定。

如无不妥,请批复。

附件1:重庆市万州区金平起重设备安装有限公司“6.13”高处坠落事故调查报告

附件2:重庆市万州区金平起重设备安装有限公司“6.13”高处坠落事故调查组成员名单


巫山县应急管理局

2019年8月2日

 

附件1:

重庆市万州区金平起重设备安装有限公司

“6.13”高处坠落事故调查报告


2019年6月13日,重庆市万州区金平起重设备安装有限公司承建的海成·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1#商业及a1车库(A1栋)工程塔式起重机安装作业现场发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约130万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《重庆市安全生产条例》等有关规定,经巫山县人民政府批准,成立了由县应急局牵头,县监察委、县公安局、县总工会、县建委和县新区管委会等单位组成的重庆市万州区金平起重设备安装有限公司“6.13”高处坠落事故调查组(以下简称调查组)。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程概况

1、海城·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1商业及a1车库(A1栋)工程基本情况

建设单位:重庆俊尚置业有限公司

施工单位:重庆金晟源建设工程有限公司

监理单位:武汉江城建设咨询有限公司

该工程地点:巫山县江东新区茅坪,工程项目立项批准文号:0079970,工程承包范围:海城·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1商业及a1车库施工设计图所包含的基础工程、主体工程、初装修、幕墙工程、给排水工程、电气工程、消防安装工程、空调、电梯工程、智能化工程、绿化及景观工程、生化池等所有工程内容。总建筑面积:89050.63㎡,其中:地上面积:64692.9㎡,地下面积:24357.73㎡。1#楼层数为-3/19F。

该工程项目经理为熊正松,安质部长为万军,安全员为李倩、廖与斌、张茂建,总监理工程师:王一彬。专业监理工程师:罗志明、金琴。

事故发生时已完成旋挖桩桩基,正在进行地梁垫层施工。2#楼层数为-3/19F,已完成主体结构工程,砌体已完成90%。3#楼层数为-2/19F,已完成主体结构工程,砌体已完成80%。4#楼由于枣阳加油站为搬迁、4#楼现暂未施工。

2、海成·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1#商业及a1车库(A1栋)工程塔式起重机(以下简称塔吊)安装作业基本情况

总承包单位:重庆金晟源建设工程有限公司

塔吊安装作业分包单位:重庆市万州区金平起重设备安装有限公司

塔吊产权单位:重庆市蛟龙建设工程有限公司

塔吊生产单位:德阳建发建筑机械有限公司

此次事故中的塔吊备案登记编号:渝WZ-T0097,设备规格型号:QTZ63,最大幅度:50m,起重力矩630KN.m,最大起重量:5T,最大起升高度:35m,塔机基础受力20T/㎡。

该工程项目负责人为沈毓富,现场安全员为谭平,安装拆卸工人班组长王居成,安装拆卸工人有张朝均、孙元军和乔军。

此次事故中所涉及的塔吊计划安装7个标准节,每个标准节高度为2.5米。塔机基础桩于2019年5月23日浇筑完成,5月28日进行承台钢筋绑扎,绑扎完成并通过验收。5月29日建筑承台预埋塔吊螺栓,6月12日开始正式安装塔吊,6月12日大臂、7个标准节、塔机操作室和配重基本完成。6月13进行安装收尾及调试工作。

(二)事故单位情况

重庆市万州区金平起重设备安装有限公司(以下简称金平公司),作为巫山海成·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1#商业及a1车库(A1栋)工程塔吊安装作业分包单位,成立于2008年1月17日,统一社会信用代码:91500101671020096W,法定代表人:沈毓富,公司地址位于重庆市万州区沙龙路66号汇丰公寓2-703室,经营范围为起重设备安装、维修及租赁;安全生产许可证编号:(渝)JZ安许证字〔2010〕005043,许可范围:起重设备安装工程专业承包三级;建筑业企业资质证书编号:D350058140,资质类别等级:起重设备安装工程专业承包三级;特种设备安装改造许可证编号:TS3450164-2023,获准从事普通塔式起重机安装、修理A级和施工升降机安装、修理B级,所有证件均在有效期内。

(三)重庆金晟源建设工程有限公司概况

重庆金晟源建设工程有限公司(以下简称金晟源公司),作为海成·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1#商业及a1车库(A1栋)工程的总承包单位,成立于1997年1月16日,统一社会信用代码:91500101207934249H,法定代表人:何亮,公司地址位于重庆市万州区白岩路30-32金鑫大厦16楼,经营范围:从事建筑相关业务,销售建筑材料(不含危险化学品),普通货运,工程机械设备、钢管、扣件租赁;安全生产许可证编号:(渝)JZ安许证字〔2004〕003289-01,许可范围:建筑施工,资质类别及等级:市政公用工程施工总承包三级,建筑幕墙工程专业承包二级、古建筑工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、防水防腐保温工程专业承包二级;建筑业企业资质证书编号:D250041813,资质类别及等级:建筑工程施工总承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级和建筑幕墙工程专业承包二级,所有证件均在有效期内。

(四)武汉江城建设咨询有限公司概况

武汉江城建设咨询有限公司(以下简称江城公司),作为海成·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1#商业及a1车库(A1栋)工程的监理单位,法定代表人金朝容,成立于1994年1月26日,统一社会信用代码:9142011317785946XY,公司住所汉南区纱帽镇纱帽正街288号,公司经营范围:工程监理服务,工程招标代理,工程咨询。公司现有资质:房屋建筑工程甲级资质,证书编号:E142004955;市政公用工程甲级资质,证书编号:E142004955;机电安装工程乙级资质,证书编号:E142004952,所有证件均在有效期内。

二、事故发生经过、事故报告及应急救援情况

(一)事故发生经过

2019年6月13日7时30分,金晟源公司项目经理熊正松、安全负责人万军、设备管理员徐汇权、金平公司安全管理员谭平和工程监理罗志明召集塔吊安装工人张朝均、孙元俊、乔军和王居成(班组长)在塔吊安装施工现场进行塔吊安装施工前的安全培训,主要是讲解了安全带、安全帽的佩戴方法,以及施工过程中的安全注意事项。8时左右,由金平公司安全管理员谭平和塔吊安装工人班组长王居成对塔吊安装工人进行分工,乔军在塔吊基座紧固螺栓,孙元俊清理现场电缆,王居成和张朝均爬上塔吊检查塔吊的开口销和设备运行状况并进行调试。9时左右,王居成和张朝均爬上塔吊,张朝均到塔吊大臂上检查调试,王居成在驾驶室检查。张朝均到达塔吊大臂小车机构位置(大概距离驾驶室9米)位置进行小车限位器调试时,王居成交代他一定要系好安全带,并且要高挂低用。塔吊大臂上无固定的安全带保护绳悬挂位置,操作人员每移动1米左右时需跨越大臂上的三角钢架,就要将已悬挂好的安全带保护绳解开并悬挂在下一位置,并如此反复操作。王居成看见张朝均是将安全带的保护绳挂在塔吊大臂的上弦主管位置后才开始对小车限位器进行调试的。9时50分左右,张朝均给王居成报告说小车限位器已调试完毕,王居成在塔吊驾驶室内通过操纵台测试确定小车限位器的调试已经到位。调试完毕后,张朝均准备从大臂小车限位器处回到塔吊塔身,王居成要求他回来的时候一定要悬挂好安全带的保护绳,然后王居成就在驾驶室内对联动台进行检查。9时56分,张朝均突然从塔吊大臂上跌落到地面(操作面距离地面约15米),整个身体平躺在地面,脸部朝上,嘴巴有血液流出,安全帽掉落在离他头部2米左右的地面上,安全带佩戴完好且安全带及其保护绳无断裂。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,事故现场工作人员立即拨打了120急救电话。由于张朝均伤情较重,为了避免二次伤害,事故现场人员没有对他进行包扎、移动,也没有用社会车辆送往巫山120急救中心。10时20分左右,巫山120急救中心救护车赶到事故现场,经医护人员抢救无效后当场宣告张朝均死亡。

(三)事故报告情况

事故发生后,金晟源公司及时向县应急管理局和县住房和城乡建设委员会等相关部门报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

该起事故造成张朝均1人死亡。

张朝均,男,47岁,汉族,身份证号码:512201197111033739,家住重庆市万州区陈家坝街道大河3组51号。张朝均于2019年5月26日到巫山海城.红叶湖畔项目部担任塔吊安装拆卸工人,未与金平公司签订劳务合同,持有建筑施工特种作业操作资格证,证号:渝B052010002827,有效期限:2016年11月10日至2022年11月9日。金平公司于5月26日至6月3日对张朝均进行三级安全教育培训,培训时间共计50小时,培训后张朝均通过入职考试。

(二)直接经济损失情况

事故直接经济损失约130万元。

四、事故原因及性质

(一)事故原因

1.直接原因

张朝均安全意识淡薄,违反公司安全操作规程和安全带使用规定,在从塔吊大臂小车限位器处回到塔吊塔身的过程中未按要求悬挂好安全带保护绳,不慎坠落到地面,致其死亡。

2.间接原因

间接原因主要为金平公司企业主体责任落实不到位,主要表现为:

一是金平公司岗位操作规程制定不完善,针对性不强,没有塔吊安装工人在塔吊安装过程佩戴安全带跨越障碍物的操作步骤,让塔吊安装工人在作业时无章可循。

二是塔吊安装施工现场安全管理不到位,没有对张朝均在塔吊安装过程的安全进行全程监管,致使张朝均未按要求悬挂好安全带保护绳就从塔吊大臂小车限位器处回到塔吊塔身,导致该起事故发生。

(二)事故性质

通过对本次事故直接原因和间接原因分析,认定该事故是一起由于张朝均安全意识淡薄,违规作业,金平公司安全管理不到位的一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

(一)张朝均安全意识淡薄,违反公司安全操作规程和安全带使用规定,在从塔吊大臂小车限位器处回到塔吊塔身的过程中未按要求悬挂好安全带保护绳,不慎坠落到地面,导致事故发生,对本次事故负有主要责任,鉴于在事故中已死亡,建议免于责任追究。

(二)重庆市万州区金平起重设备安装有限公司,作为巫山海成·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1#商业及a1车库(A1栋)工程塔吊安装作业分包单位,安全管理不到位:一是金平公司岗位操作规程制定不完善,针对性不强,没有塔吊安装工人在塔吊安装过程佩戴安全带跨越障碍物的操作步骤,让塔吊安装工人在作业时无章可循,其行为违反了《安全生产法》第十八条二项:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”、《建筑施工企业安全生产管理规范》(G B 5 0 6 5 6 - 2 0 1 1)第3.0.7条:“建筑施工企业必须建立健全符合国家现行安全生产法律法规、标准规范要求、满足安全生产需要的各类规章制度和操作规程”之规定。二是施工现场安全管理不到位,没有对张朝均在塔吊安装过程的安全进行全程监管,致使张朝均未按要求悬挂好安全带保护绳就从塔吊大臂小车限位器处回到塔吊塔身,导致该起事故发生,其行为违反了《安全生产法》第四十二条:“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”、《安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报”、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款:“专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止”之规定。重庆市万州区金平起重设备安装有限公司对本次事故负管理责任,依据《安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定,重庆市万州区金平起重设备安装有限公司在事故发生后积极处理善后事宜,没造成较大社会影响,建议巫山县应急局对其进行行政处罚。

(三)重庆金晟源建设工程有限公司,作为巫山海成·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1#商业及a1车库(A1栋)工程的总承包单位,在巫山海成.红叶湖畔项目中,安全生产费用按规定投入到位。项目部各项安全生产制度(安全保障措施、安全教育、安全检查、安全管理制度、用电安全保证措施等)和各工种操作规程制定完善并落实到位。项目部对所有入场作业人员进行三级安全教育及培训后,经考核合格后才能上岗作业,并做好经常性安全教育,坚持每天班前安全教育。在隐患排查方面,坚持日周月排查,对工人的违章操作进行罚款,对发现的设备设施及施工场所的安全隐患我及时登记,制定整改方案,交由项目负责人审批,并立即落实整改,整改后组织人员进行复查。

针对A区塔吊安装,金晟源公司与金平公司签订《塔机安装

合同》和《塔式起重机安装安全协议》,约定在塔机安装施工时,金平公司对塔吊安装过程中的安全和违章造成设备安全事故负全责。金晟源公司项目部组织塔吊安装作业人员进行了三级安全教育、经考核合格并签订安全生产责任书。在2019年6月12日塔吊安装前,项目部在施工现场对安装作业人员进行了安全交底,并就塔机安装注意事项进行培训,项目部质安负责人、安全员、设备管理员在施工现场对金平公司的安装过程也进行了管理。在2019年6月13日上班作业前,项目部对当日作业人员进行班前教育。事故发生时,项目部安全员、设备管理员也在事故现场进行安全监督。事故发生后,项目部立即启动应急预案对事故现场进行保护,立即联系当地120进行救治,积极处理善后事宜,在事故发生当天与死者家属达成赔偿协议并赔偿到位,没有造成较大社会影响。金晟源公司认真落实了企业主体责任,建议对金晟源公司不再进行处理。

(四)武汉江城建设咨询有限公司,作为海成·红叶湖畔A区A1、A2、A3、A4栋、A15栋幼儿园、AS1#商业及a1车库(A1栋)工程的监理单位,江城公司于2018年7月协助金晟源公司做好资料报建工作,2018年11月份对金晟源公司的施工方案进行审核,并由金晟源公司报巫山县建委审批通过。2018年12月,施工许可证批下来后,江城公司监理人员全部进入海成.红叶湖畔项目部,每月组织重庆俊尚置业有限公司现场代表和金晟源公司海成.红叶湖畔项目部主要管理人员开一次安全质量进度例会,对施工现场进行安全巡查并形成安全巡查记录,针对施工中重要部位及特种设备安装拆除进行旁站监理,对施工中发现的安全质量隐患向金晟源公司海成.红叶湖畔项目部下发监理通知书并进行罚款,共计罚款6500元。江城公司认真落实了监理责任,建议对江城公司不再进行处理。

(五)县住房和城乡建设委员会在巫山海成.红叶湖畔项目中履职情况如下:一是不定期组织召开安全生产专题会议,共计在巫山海成.红叶湖畔A区召开5次安全专题会议,开展建筑施工安全生产座谈会4次。二是不定期发布各类预警提示信息,提醒参建方提高警惕,做好应对措施。三是强化安全生产检查,按照监督工作计划开展日常监管,在关键节点和重要时段开展专项检查9次,下发隐患整改通知书5份,责令停工整改1次,简易处罚0.3万。四是开展了建筑机械与非特种升降设备专项行动、项目经理及安管人员履职情况检查等专项整治活动。五是强化科技兴安,通过项目建设人员实名制管理智慧化应用,视频监控智慧化应用和塔式起重机安全监控智慧化应用等“智慧工地”模块来强化安全管理。综上,在“6.13”事故中,县住房和城乡建设委员会按照法律法规相关规定履行了工作职责,符合“行业监管”相关规定要求。

(六)县新区管委会在巫山海成.红叶湖畔项目安全监工作管履职情况如下:一是注重宣传发动,要求海成.红叶湖畔项目部工作人员参加了上半年县新区管委会组织的两次季度安全生产专题工作会议,检查人员在每次安全生产检查过程中对该项目部进行了安全宣传,在6月份“安全生产月”活动中也对该工程项目部进行了法律法规宣传。二是严格执行年度检查计划,开展安全生产检查排查,上半年共检查该工程施工区域3次,对该工程进行了特种设备大排查大整治活动,在6月安全生产月期间对该工程进行了安全生产大检查。三是注重隐患整改,对在该工程检查过程中发现的一般隐患,要求其立即整改,对难以整改的隐患下发整改指令书3份,共计7条安全隐患,督促项目部对这些隐患进行整改,整改完毕后县新区管委会及时进行复查,并下发复查意见书3份。综上,在“6.13”事故中,县新区管委会按照法律法规相关规定履行了工作职责,符合“属地监管”相关规定要求。

(七)建议金晟源公司、金平公司和江城公司对在本次事故中负有责任的其他人员,依据公司管理制度进行严肃处理,并将处理结果报巫山县应急局备案。

七、防范措施及建议

为了从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下建议:

(一)施工单位应当督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程,如实告知从业人员作业时存在的危险因素和事故防范措施。要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,安全生产管理人员应当根据本单位的经营特点组织制定安全施工措施,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。要加强施工现场的安全监管,针对技术性较强、危险性较大的危大工程一定要做好安全技术交底,在施工现场必须有持证人员做好旁站管理。

(二)监理单位要认真审查施工方的施工组织设计及专项施工方案,对技术方案本身的安全可靠性进行审查。要针对工程的特殊性制定切实可行安全工作的监理措施,并定期组织阶段性的安全形势分析,确定监控的安全要求。落实好监理安全责任,定期或不定期进行安全巡视检查工作,对发现安全隐患时,应进行记录,通知施工方进行整改并下发监理通知书,整改完毕后要第一时间进行复查。针对技术性较强、危险性较大的危大工程一定要做好旁站监理。

(三)县新区管委会应认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,牢固树立“以人为本”的思想,应深刻汲取事故教训,举一反三查找安全隐患,做到“横向到边,纵向到底”,不留死角,不留盲区,确保各类安全措施到位,检查整改落实到位,及时消除安全隐患,杜绝事故发生。

(四)县住房和城乡建委要加强本行业(领域)的安全监管工作。一是要强化塔式起重机等危险性较大的分部分项工程项目的安全动态监管,对存在较大安全隐患的设施设备或工艺要及时同上级部门沟通,及时对设施设备或工艺更新换代,淘汰落后工艺和产品。二是进一步明确和督促企业落实安全责任,特别是针对技术性较强和危险性较大的分包工程,要明确总承包单位、分包单位以及监理单位的在施工过程中各方的责任和要求,全面提升安全管理实效。三是督促企业加大教育培训力度,进一步加强一线作业人员培训合格上岗、“三类人员”持证上岗等,严格落实建筑工地“四口五临边”防护专项整治,并严格检查从业人员安全教育和技术交底相关情况,强化安全管理。

重庆市万州区金平起重设备安装有限公司

“6.13”高处坠落事故调查组

2019年8月2日

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