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巫山县权宏劳务有限公司“4·24”触电事故调查报告

 

2018年4月24日8时50分,巫山县权宏劳务有限公司(以下简称权宏公司)承建的巫山县三溪电厂滑坡应急治理工程施工现场发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失约140万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定和县政府领导批示要求,成立了由县安监局牵头,县监察委、县公安局、县总工会、三溪乡人民政府等单位组成的巫山县权宏劳务有限公司“4•24”触电事故调查组(以下简称调查组)。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程概况

巫山县三溪电厂滑坡应急抢险治理工程位于重庆市巫山县三溪乡,项目业主为巫山县地质灾害整治中心(以下简称县地灾中心),施工单位为重庆地质矿产研究院,劳务单位为权宏公司,监理单位为重庆市地质矿产勘查开发局南江水文地质工程地质队(以下简称南江地质队)。三溪电厂滑坡为群测群防点,滑坡横宽232-288米,纵长226-306米,面积约7.4×104平方米。2017年10月以来,受连续强降雨影响,三溪电厂滑坡变形加剧,威胁滑坡前缘居民60户310人及场镇街道过往车辆行人的生命财产安全。2017年10月24日,县地灾中心委托重庆地质矿产研究院(重庆华地工程勘察设计院)承接巫山县三溪电厂滑坡应急抢险治理工程任务,重庆地质矿产研究院按照《巫山县三溪电厂滑坡应急抢险治理工程初步设计》开展应急抢险,抢险方案为“抗滑桩支档+排水工程”,项目开工时间为2017年12月25日,工期6个月,工程总投资约2200万元人民币。因该工程为应急抢险治理工程,故未进行招投标,2018年2月12日重庆华地工程勘察设计院与权宏公司签署施工劳务合同。

(二)事故单位概况

权宏公司成立于2008年12月19日,公司所在地为重庆市巫山县巫峡镇聚鹤街525号,私营企业,法定代表人冯兰,统一社会信用代码:91500237683900568W,注册资本200万元人民币,经营范围为建筑相关业务。公司持有建筑业企业资质证,证件编号:D350099412,有效期至2022年11月12日;安全生产许可证,编号:(渝)JZ安许证字〔2018〕010648,有效期至2021年2月9日。权宏公司现场负责人胡琦,2017年8月通过建筑施工管理人员安全生产考核考试,持有工程师证,证件编号:渝建安A(2007)0025332。

(三)事故现场勘验情况

事故地点位于三溪乡人民政府办公楼后侧斜坡(坡度约40°)的巫山县三溪电厂滑坡应急抢险治理工程B型10号抗滑桩阳面。现场土质松软为黄泥,B型10号抗滑桩桩基上设有高约4米的长方体脚手架,脚手架旁为1个平米的平地,用于工人向抗滑桩内运送材料,平地正上方有骡坪镇至三溪乡10KV三相高压电线穿过,垂直高度约7米。抗滑桩旁斜坡长8米,斜坡上放置9根声测管(很薄的钢管),经测量声测管长度为8.9米。斜坡上方有一大片空地,空地上堆放大量材料及加工设备,并设立重大危险源警示牌。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年4月24日7时,权宏公司带班班长袁孝笔带领工人龙伦君、龙伦财、廖复军、彭友浩到达B型10号抗滑桩,袁孝笔主持召开班前会安排任务后开始当天的作业,在B型10号抗滑桩里安装钢筋来固定声测管。8时30分左右,经过分工,由彭友浩和龙伦君下到桩基井里捆绑声测管,龙伦财和廖复军从阳面上往井里运送声测管。彭友浩认为声测管重量轻便自告奋勇地向他人说自己一个人来搬运声测管,其他人也没反对。由于彭友浩未正确穿戴绝缘手套和绝缘胶鞋,违反操作规程,不是从斜坡拿起声测管后将其切成两段并依次放入抗滑桩内,而是直接将声测管竖起,准备一次性将声测管放入。8时50分,彭友浩竖起声测管的同时,声测管上端碰触到10KV三相高压电线,由于声测管具有良好的导电性,彭友浩瞬间被高压电击穿,彭友浩轻呼一声便蹲地不起,声测管也随即倒下。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,在一旁正准备下井作业的工人龙伦君听到彭友浩呼喊声,便立即向带班班长袁孝笔呼喊“彭友浩触电了!”袁孝笔了解到彭友浩是接触到上方高压线后造成了触电事故,但为了安全起见断掉了B型10号抗滑桩的电闸,随后便组织其它人员按照救援预案对彭友浩进行施救,龙伦财找来一块木板,其它人合力将彭友浩抬到木板上,并由袁孝笔对彭友浩进行心肺复苏按压胸腔,几分钟过后几人认为情况危急并且心肺复苏没有起到效果便紧急将彭友浩抬到500米远的三溪乡医院,医生立即对彭友浩进行救治,发现彭友浩左脚脚后跟有明显高压电弧灼烧的痕迹,在检查完彭友浩生理情况后医生宣布彭友浩死亡。

(三)事故报告情况

事故发生后,权宏公司及时向巫山县三溪乡人民政府等相关部门报告了该起事故。

(四)事故善后处理情况

经过三溪乡政府和权宏公司工作人员积极与死者家属协调沟通,事故当天双方协议达成一致,一次性补偿彭友浩工亡的补助金、丧葬费、抚恤金等各类费用共计人民币120万元。事故得到稳妥处置,无上访群访事件,社会秩序稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

该起事故造成彭友浩1人死亡。

彭友浩,男,身份证号码:511226198211092198,家住重庆市巫山县三溪乡木耳村5组。

(二)直接经济损失情况

经调查统计,事故直接经济损失约140万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

彭友浩未严格按照操作规程的步骤将声测管放入抗滑桩内,误将8.9米声测管触碰到B型10号抗滑桩上方的10KV三相高压线,由于声测管为导体,接触后高压放电造成本次触电事故。

(二)间接原因

权宏公司工人彭友浩未充分认识到B型10号抗滑桩上方高压的危险性;该抗滑桩上方高压线附近未竖立警示标志,标明高压线的电压等级;管理人员未严格检查彭友浩安全防护用品的佩戴情况,按照权宏公司印发的临近高压线安全操作规程中要求工人在临近高压作业时要穿戴绝缘手套和绝缘胶鞋,彭友浩未穿戴。

(三)事故性质

通过对事故相关资料进行收集整理,对直接原因、间接原因进行综合分析,经调查组认定,该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议免于追究责任人员

彭友浩,权宏公司钢筋工,未严格落实操作规程中的相关规定进行操作作业,造成本次事故的发生,对本次事故负直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议免于追究责任。

(二)对事故单位及相关人员的行政处罚建议

1.胡琦,作为权宏公司的项目经理和现场负责人,未认真落实公司管理制度,未阻止从业人员的违章行为,未督促工作人员正确佩戴安全防护用品,其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第七项“生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的,其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责:(七)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定,依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项“违反本条例规定,生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任,有下列行为之一的,处以一万元以上三万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(二)本人未履行本条例规定的岗位安全管理责任、冒险作业,对事故发生负有责任的”之规定,建议由巫山县安全生产监督管理局给予行政处罚。

2.权宏公司作为巫山县三溪电厂滑坡应急抢险治理工程的劳务施工单位,调查发现权宏公司制定了安全生产责任制、成立了项目部和安全管理机构、印发了相应的安全操作规程并组织了工人集中学习、落实了新工人入场前的三级教育培训,进行了隐患排查工作、编制了安全事故应急救援预案。权宏公司于2018年2月11日制定《2018年度安全培训计划》并组织员工按时进行了培训,同时针对特殊工种进行了专项教育培训。人工挖桩孔安全交底第11条、电工安全技术交底第14条、钢筋工安全技术交底第19条等均明确提出要求工人临近高压线作业一定要注意与高压线的安全距离,做好防护措施,彭友浩等工人也均在学习栏上签字。2018年2月22日安全员石泽彬在进行高压线附近施工作业安全技术交底中要求“加强对各班组成员进行高压线附近的安全教育。临近高压线附近施工作业时,必须两人一起抬杆施工,严禁单独个人抬杆施工”。会议落实情况:2018年2月23日安全例会中要求工人在临近高压线作业时要注意与高压线的安全距离并做好防护措施;2018年3月30日安全例会中要求工人在临近高压作业时需穿戴好绝缘鞋、绝缘手套,不得湿身作业。2018年调查组人员在对工人袁孝笔进行询问中证实权宏公司为工人配备了包括头盔、手套、防护胶鞋等劳动防护用品。综上所述,权宏公司认真落实了企业主体责任,建议对权宏公司不再给予行政处罚。

(三)对监管单位及相关人员的处理建议

1.南江地质队作为巫山县三溪电厂滑坡应急抢险治理工程的监理单位。2017年12月25日下发开工令以来履职情况如下:2018年1月25日、2月5日、3月2日、3月23日、4月18日参加由业主单位组织召开的安全生产工作会议,进一步明确当前任务,对今后一段时间的工作进行了安排部署。2017年12月5日、12月20日、2018年1月20日、3月15日、4月14日监理单位五次主持召开监理例会,会议主要就内业资料、工程质量、安全管理、施工进度等方面的问题对施工单位进行通报指导。经检查2018年3月16日、4月16日、4月17日的监理日志显示,监理单位对施工单位临近高压作业提出了要求,要求保证足够的安全距离、采取适当的安全措施确保施工安全。监理单位2017年12月24日、2018年1月25日、2018年2月6日、2018年3月13日、2018年3月21日、2018年4月14日、2018年4月22日共七次下达监理通知书要求对施工过程中发现的安全隐患进行整改,包括“施工用电未按规范要求进行架空支设、线缆不符合三相五线制要求,漏电保护器灵敏度不够、配电箱离地面高度不够,存在重大安全隐患”等共33条安全隐患现已整改完毕。2018年4月24日事故发生后,水文地质队随即下达了停工令。综上所述,监理单位南江地质队认真履行了监理职责,按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故,经查实尽职尽责的,应当不予处分”之规定,建议对南江地质队有关人员不予追究。

2.巫山县三溪乡人民政府作为属地监管单位。2018年1至4月期间三溪乡人民政府召开安全相关会议18次,召开乡安全生产季度会2次,召开地灾监测员专题培训会1次,召开国土建设及地灾防治专题会议4次,召开电厂和小学滑坡治理工程专题会议1次,召开针对全国“两会”、春运及汛期安全专题会议5次。执法检查落实:违规违章车辆261辆;消防安全检查14次,发现隐患29处;落实关闭煤矿“一盯一”巡查,无私挖乱采的现象,田家煤矿安全检查4次;危化及工贸专项检查5次,发现隐患12处;地灾群测群防员1至4月上报群测群防监测信息700余人次;发现并停止非法行为4次,关闭非法石场1处;综合巡查9次,发现隐患16处,以上隐患已整改完毕。

2017年11月12日,乡党委班子会议明确领导班子分工,出台三溪委发﹝2017﹞65号文件,书记乡长主管,副乡长杨邦辉分管国土、环保、市政。今年以来道路检查12次,每月检查3次,并按照年初制定的安全执法计划,安排办公室进行执法检查。1月12日对高垭梁田地灾点、1月16日对高垭危岩、2月1日对边联凭滑坡、2月7日与县府办李主任对电厂和小学滑坡治理工程、2月10日对高垭腰心危岩、3月8日对三溪村挂道岩危岩、3月13日对电厂滑坡和小学滑坡治理工程(由监理下发整改通知书)、3月31日对关坪村陶家屋场滑坡、4月13日对九镇铁屋滑坡、4月18日对田家村新增地灾点、4月23日对电厂滑坡治理工程、4月28日对电厂滑坡和小学滑坡治理工程开展执法检查。综上所述,三溪乡人民政府及工作人员认真履行了属地监管职责,按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故,经查实尽职尽责的,应当不予处分”之规定,建议对三溪乡人民政府有关人员不予追究。

3.县地灾中心作为巫山县三溪电厂滑坡应急抢险治理工程的业主单位。县地灾中心履职情况如下:2017年12月5日,县地灾中心原副主任陈赐金带队,组织参建单位召开设计交底和第一次工地现场会议,会上对现场环境、安全、质量、进度进行了强调。2018年2月7日,县府办李主任组织三溪乡政府、县地灾中心检查了施工现场,要求做好春节假期值班工作,封闭施工现场,对临时用电箱进行封闭或拆除,确保安全。2018年3月5日,市地防中心组织县地灾中心对工地进行节后复工安全检查,要求加强安全交底和安全教育。县地灾中心印发了《关于加强项目开复工安全管理的通知》。2018年3月13日,县地灾中心会同三溪乡政府检查施工现场安全、质量工作,要求加强管理力量,强化安全培训教育。2018年4月3日,县地灾中心主任龚道杰带队,检查施工现场安全、质量工作,要求做好安全防范,强化安全培训教育。2018年4月4日,县地灾中心召开在建项目工作推进会,强调各参建单位要高度重视,端正态度,加强监督和管理,做好廉洁自律等工作,确保2018年地灾防治工作安全、高效、稳步推进。2018年4月13日,县地灾中心主任召开第二季度安全生产工作例会,会上强调检查三溪电厂滑坡应急抢险治理工程的安全,督促企业落实建设工地安全制度,落实安全保障措施,落实隐患排查整改,落实施工人员的安全培训。2018年4月17日,县地灾中心副主任董文凯带队,组织相关人员检查施工现场安全、质量工作,要求施工单位加强安全隐患排查,把好安全、质量关。2018年4月23日,县地灾中心业主代表邓容短信告知现场施工员要确保施工管理人员在岗履职,资料要齐全,现场要整洁,安全措施要到位。

2018年4月24日,事故发生后,县地灾中心对施工单位进行了停工,要求施工单位对施工现场进行安全隐患大排查,严格制定整改方案进行整改,整改自验合格后报请监理单位和县地灾中心,待监理单位、县地灾中心、三溪乡政府检查合格后再实施开工建设。经调查,巫山县地质灾害整治中心工作人员认真履行了行业管理工作职责,按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故,经查实尽职尽责的,应当不予处分”之规定,建议对巫山县地质灾害整治中心有关人员不予追究。

六、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下建议:

(一)权宏公司要加强安全管理工作,对违反国家法律法规、行业规范、安全操作规程等的从业人员严肃处理,加强作业人员安全教育培训工作,建立健全的生产安全事故隐患排查治理制度,加强隐患排查治理,严格制止违规作业的行为,严防再次发生产安全责任事故。

(二)巫山县三溪乡人民政府应认真吸取事故教训,举一反三,按照属地管理原则,加强对辖区内在建工程的安全监管,开展建筑施工安全生产隐患排查,及时传达灾害预警特别是雨季灾害,落实好“雨季三防”工作;针对滑坡治理工程项目需落实各方安全责任,加强安全管理和教育培训,督促施工单位加强隐患排查,及时消除安全隐患,杜绝同类事故再次发生。

(三)巫山县地质灾害整治中心要通过此次事故认真吸取教训,加强日常监管,强化施工现场管理人员的监督考核,发现从业人员违章操作行为要进行严肃批评处理,进一步落实隐患排查工作,防止此类事故再次发生。

巫山县权宏劳务有限公司

“4•24”触电事故调查组

2018年8月8日

责编:陈仁娇  来源:巫山网

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